DEGLUCIÓN ATIPICA

 

¿Qué es la Deglución atípica?

La Deglución atípica o también llamada deglución infantil, es una forma de deglutir anómala que se da tanto en niños como en adultos.

Como bien su nombre indica se llama deglución infantil porque es la persistencia en el tiempo de una deglución que hacemos antes de salir los dientes de leche. Si observamos a un bebé deglutir o comer, veremos como asoma su lengua para machacar el alimento y empujarlo hacia la orofaringe o final de la boca para desencadenar el reflejo deglutorio.

Una vez que aparecen los dientes de leche, estos conforman una barrera para que la lengua se empiece a ubicar en la cavidad oral. De esta forma, con un sellado labial, una masticación adecuada y el propio desarrollo del dentofacial y esquelético del niño/a van instaurando la deglución correcta o adecuada.

La deglución atípica se trata de un trastorno que en ocasiones se presenta de forma aislada y otras veces en el cuadros más amplios con compromiso de otras funciones orales., respiración, habla, masticación de alteraciones anatómicas, malformaciones, defectos oclusales o de compromiso neurológico, disartria, afectación de pares craneales, disfagia

-. Cuando pensamos en la evaluación de las atipias de la deglución entendemos está evaluación dentro de una exploración funcional más amplia que afecta a funciones y estructuras orofaciales. Se pueden encontrar excelentes descripciones de estos aspectos en Zambrana y otros (1998), Busto Barco (1995), Cerecedo y Rutz (2002) o Segovia (1988). 

 DESORDENES MIOFUNCIONALES DE LAS ESTRUCTURAS OROFACIALES. 

Según Hale, Kellum y Gross (1991) los desórdenes miofuncionales de las estructuras orofaciales son: "cualquier característica anatómica o fisiológica de las estructuras (labios, dientes, lengua, mandíbula, mejillas, paladar) que resulta notablemente diferente e interfiere con un desarrollo normal de la dentición, el habla y la salud o afecta a la estética o al desarrollo psicosocial. Se incluye la postura de reposo de la lengua, la deglución y las posturas anómalas durante el habla u otras acciones, así como la presencia de hábitos inoportunos o paratípicos que influyen en la forma y función de las estructuras de cara y boca. 

Estos trastornos forman parte de un continuum de anormalidades anatómicas y funcionales que afectan a las estructuras orofaciales y craneales y sus funciones. Los desórdenes  miofuncionales representarían el extremo menos severo de los trastornos craneo-oro-faciales, entre los que se encuentra la deglución atípica. 

El extremo más severo estaría ocupado por malformaciones que originan disglosia. Las dificultades para deglutir (disfagia) que se puedan dar en disártricos u en otro tipo de pacientes deben ser incluidas en este continuo como dificultades para una función oral.

DEGLUCIÓN NORMAL.

 FASES.

 La deglución normal se describe tradicionalmente en cuatro etapas. Dependiendo del sujeto esas etapas pueden tener una duración absoluta diferente. Hay personas que realizan una masticación lenta, triturando varias veces el alimento y otras que realizan muy pocos movimientos masticatorios. La deglución puede durar entre 3 a 8 segundos. Se inicia voluntariamente.

 Las primeras etapas están sujetas a la voluntad pero las últimas son involuntaria. Somos conscientes de está diferencia: hay un momento que ya no podemos arrepentirnos y el bolo es deglutido irremediablemente. No hay un acuerdo entre autores para calcular el número de veces que deglutimos al día: niños entre 600 y 1000 y adultos entre 2400 y 6000. En la vejez la frecuencia disminuye como lo hace la cantidad de saliva. 

 Fase preparatoria

Incluye desde que el alimento es troceado e introducido en la cavidad oral, su trituración mediante la masticación y su insalivado y homogeneización hasta formar una masa compacta llamada bolo alimenticio. La trituración se realiza por los molares de ambos laterales, aunque las personas tengan un lado preferente por el que empiezan la trituración. El lado que muerde en un momento dado se denomina lado de trabajo y al contrario lado de balanceo. En casos de dificultades oclusales esto puede estar alterado y la persona se ve obligada a triturar solo por un lateral.  

Fase oral

 Inicia las fases rápidas del proceso. El bolo está sobre la lengua. La mandíbula se eleva y la lengua se acopla al paladar duro quedando el ápice a la altura de los alveolos y los rebordes laterales sellando la zona frontal impidiendo que el alimento pueda ser impulsado fuera de la boca. La lengua queda inclinada favoreciendo que el bolo avance hacia la parte posterior de la boca. La lengua inicia un movimiento peristáltico hacia atrás que conduce al bolo hasta la parte posterior de la boca. 

Fase faríngea

Se inician el proceso involuntario o "reflejo de deglución" cuando el bolo toca los pilares anteriores. El velo del paladar se contrae alcanzando la pared faríngea e impidiendo que el alimento sea impulsado a la rinofaringe. El dorso de la lengua llega a tocar el velo del paladar impidiendo que el alimento pueda regresar a la boca. La laringe asciende. La epiglotis se incurva ocluyendo la luz de la laringe protegiendo al aparato respiratorio de falsas rutas que pudieran conducir hasta allí partículas sólidas o líquidas. Los repliegues vocales completan la función esfinteriana de protección llegando a contactar entre sí. El bolo cae a la faringe.

Fase esofágica

 El bolo llega al esófago y es conducido hasta el estómago. La fuerza de gravedad basta para impulsar a los líquidos pero los movimientos de la pared esofágico realizan el trabajo en el caso de los sólidos. Esta acción suele ser suficientemente eficaz para vaciar totalmente la boca dejándola prácticamente libre de restos de comida. Solo si los alimentos son muy densos y secos se repite varias veces hasta que la boca queda lista para una nueva ingesta.

DEGLUCIÓN ATÍPICA.

Diferencias con la deglución normal Enumeramos las posibles diferencias o atipias que se pueden encontrar con respecto a la deglución normal:

1. Posición frontal de la lengua desde la fase oral: El ápice lingual se sitúa en posición interdental (interposición lingual, ) o empujando contra la cara interior de los incisivos (protusión lingual). La interposición se relaciona directamente con la mordida abierta anterior.

2. Contracción de los labios: La contracción excesiva del orbicular de los labios se da para compensar la impulsión al exterior de la lengua evitando así el escape de alimentos.

3. Escape de alimentos. Si el sujeto no puede realizar un sellamiento de la lengua con las arcadas dentarias o compensarlo con acción mentoniana o labial puede apreciarse escape de alimentos de la boca. Es fácilmente evidenciable ese escape pidiendo al niño que trague un sorbo de agua al tiempo que mantiene la mirada baja y el cuello flexionado hacia delante ("como mirando los zapatos"). 

 4. Falta de contracción de maseteros: En el caso de la deglución normal, al iniciar de la fase oral la mandíbula asciende por contracción de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos y la lengua se fija a la arcada dentaria. Cuando se ha producido este anclaje de la lengua la contracción cede; si no fuese así, la deglución se vería entorpecida. Por lo tanto, solo es posible detectar brevemente la contracción de los maseteros en el inicio de la fase oral normal y no durante la fase propiamente de deglución o fase faríngea. Además esta contracción es inexistente al deglutir líquidos de forma continua y tanto más activa con sólidos más densos. Algunos autores consideran la falta de contracción de los maseteros un rasgo de atipia: la lengua se fija en posición baja y por tanto no actúa la musculatura elevadora de la mandíbula.

5. Contracción del mentón: Se aprecia en oclusiones clase II con overjet y debe interpretarse como un intento para sellar la cavidad oral e impedir la impulsión de alimentos semejante al que hemos comentado en el caso de la contracción del orbicular de los labios. Se asocia también con un movimiento excesivo y contracción del labio inferior que busca alcanzar al superior que queda alejado como consecuencia de la oclusión y el overjet.

 6. Movimientos del cuello: En ocasiones pueden apreciarse movimientos del cuello asociados a mala masticación. Si el bolo está mal formado - los alimentos no están bien triturados, es demasiado grande o no está bien insalivado-, puede presentar dificultades para ser introducido en la orofaringe y la persona puede realizar un movimiento de estiramiento del cuello y extensión de la nuca. Según este problema debe considerarse aparte de la deglución atípica ya que es una adaptación a la mala masticación.

7. Ruidos al tragar: Aparecen porque el sujeto realiza un exceso de fuerza y contracción del dorso lingual contra el paladar en el momento de la deglución. 

 8. Mantener residuos de alimentos en la boca después de acabar la deglución: Este fenómeno se debe a la hipotonía de los músculos de las mejillas que favorece el almacenamiento de partículas en el vestíbulo de la boca.

OBSERVACIÓN DE LA DEGLUCIÓN AL BEBER.

 A. OBSERVACIÓN LIBRE 

 Material: vaso transparente con agua. Procedimiento: se le entrega al niño un vaso y se le indica que beba con naturalidad. Observación: El objetivo será observar cómo posiciona la lengua. mirando a través del vaso.! " Los deglutores atípicos suelen alargar la lengua para contactar con el vaso. En contraposición no veremos nunca el ápice lingual en un deglutor normal.

-  Obsérvese si la cabeza se inclina hacia delante cuando comienza a beber y si se inclina atrás después de completar la deglución. 

- Se puede observar también excesiva actividad en los labios cuando el individuo está bebiendo. 

-En otras ocasiones es posible observar el movimiento de la lengua al regresar a la boca cuando acaba la bebida. 

OBSERVACIÓN DURANTE LA INGESTA DE ALIMENTOS

 Se puede usar cualquier alimento sólido trozos o gajos de fruta o alguna pequeña galleta para realizar la observación. Se realizará primero de forma no intrusiva y luego mediante la maniobra de separación de labios. No es cómodo usar el expansor con los sólidos. 

 Las observaciones más frecuentes en el caso de deglutores atípicos pueden ser:

-  Protruyen la lengua para alcanzar los alimentos. 

- Colocan el ápice lingual entre los incisivos superiores e inferiores. 

- Abren frecuentemente los labios durante la masticación.

- Empujan el ápice lingual contra los incisivos superiores o lo colocan entre los superiores e inferiores. 

- Pueden necesitar más de una deglución por bocado. 

- En el momento de la deglución o un instante antes mantienen los labios apretados con excesiva fuerza.

 - Después de tragar parecen recoger y limpiar la boca y entonces vuelven a tragar. 

- No contraen los maseteros en el instante de la deglución. 

- En su cavidad oral o en la lengua se aprecian residuos después de tragar.

Referencias

José Fco. Cervera y Amparo Ygual.(2002). E.U. de Magisterio EDETANIA (Adscrita a la Universitat de València) Cuadernos de Audición y Lenguaje. nº3, Sección A, Páginas 57:65, Febrero 2002.

Guía para la evaluación de la deglución atípica José Fco. Cervera y Amparo Ygua